Príloha č. 5
 				 k Akceptačnému listu

čestné vyhlásenie o zriadení osobitného účtu

Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu 		
		
Organizácia		
Dátum 		

Ja, dolu podpísaný, štatutárny zástupca prijímateľa dotácie zo štátneho rozpočtu, vyhlasujem, že pre potreby projektu XXXXXXXXX bol zriadený osobitný účet na prijímanie platieb od poskytovateľa:

Názov banky:	
Kód banky:	
Číslo účtu:	

Podpis